Ein kleiner Einblick in die Leistungen der Pflegeversicherung

Die bisherigen drei Pflegestufen wurden 2016/2017 in fünf neue Pflegegrade umgewandelt. Diese Überleitung ist in §140 (SGB XI) verankert.

MBeschreibung der unterschiedlichen Leistungen

Pflegegeld:

• wird direkt an Pflegebedürftigen ausbezahlt, um selbst Pflegepersonen (z.B. Angehörige ehrenamtlich (Aufwandsentschädigung) zu beauftragen, die Pflege zu Hause abzusichern.

• Die Pflegekasse zahlt je nach Pflegegrad

• Pflegegerad 1, Entlastungsbetrag

• Pflegegrad 2, bis zu 332 €

• Pflegegrad 3, bis zu 573 €

• Pflegegrad 4, bis zu 765 €

• Pflegegrad 5, bis zu 947 €

Pflegesachleistung:

• ist für den Einsatz von professionellen Pflegediensten gedacht. Die Pflegedienste rechnen Ihre Leistungen nach Ausstellung der Monatsrechnung direkt mit dem zuständigen Kostenträger ab.

• Pflegegerad 1, Entlastungsbetrag

• Pflegegrad 2, bis zu  761 €

• Pflegegrad 3, bis zu 1.432 €

• Pflegegrad 4, bis zu 1.778  €

• Pflegegrad 5, bis zu 2.200 €

Kombinationsleistung:

• ist eine Mischung aus Pflegegeld und Pflegesachleistung. Der Pflegedienst rechnet angefallene Leistungen mit dem zuständigen Kostenträger ab und nicht ausgeschöpftes Budget des jeweiligen Pflegegrades wird anteilig auf das Konto des Pflegebedürftigen überwiesen.

Entlastungsbetrag:

• dient zur Finanzierung von Angeboten zur Unterstützung im Alltag. Dieser wird nicht direkt ausgezahlt oder abgerechnet, sondern von der Pflegekasse im Nachhinein erstattet, da es einem Dienstleistungskauf entspricht. Zur Abrechnung des Betrages benötigt man eine Anerkennung bei der Pflegekasse.

• Der Betrag von 125 € wird monatlich zur Verrechnung gewährt. Er kann angespart werden bis zum Folgejahr des 30.06 eines Jahres. Beim Entlastungsbetrag findet keine Barauszahlung statt. Der Entlastungsbetrag kann auch im Rahmen der Kurzzeitpflege, Tagespflege für bestimmte Leistungen zur Verrechnung eingesetzt werden.
* Nutzen Sie gerne einen Pflegenavigator zum Preisvergleich ( siehe google z.B. Pflegenavigator der AOK )

Tages- und Nachtpflege (§41 SGB XI):

Pflegebedürftige, die in ihrem häuslichen Umfeld wohnen, werden tagsüber oder nachts in einer zugelassenen Einrichtung (teilstationäre Pflege) gepflegt und betreut. Die Tages- und Nachtpflege umfasst auch die notwendige Beförderung des Pflegebedürftigen zwischen Wohnung und Einrichtung.

• Dient zur Entlastung der Pflegepersonen

• min. Pflegegrad 2

• unterliegt keiner zeitlichen Begrenzung

• Ausnahme: bei Pflegegrad 1 kann der Entlastungsbetrag 125€ zweckmäßig dafür genutzt werden

• Die Pflegekasse zahlt je nach Pflegegrad Pflegegerad 1, Entlastungsbetrag Pflegegrad 2, bis zu 689€ Pflegegrad 3, bis zu 1298 Pflegegrad 4, bis zu 1612 Pflegegrad 5, bis zu 1995€ Die Beträge sind unabhängig im Bezug auf Pflegegeld, Pflegesachleistungen zu betrachten.

Verhinderungspflege / Ersatzpflege (§39 SGB XI)

Sicherstellung der häuslichen Pflege bei kurzzeitigem Ausfall der Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder anderer Gründe. Sie kann in der häuslichen Umgebung, aber auch außerhalb (z.B. Wohnheim, Pflegeeinrichtung etc.) erbracht werden.

Anspruch:

• min. Pflegegrad 2, Vorpflegezeit min. 6 Monate

• längstens 6 Wochen jährlich (bei mehr als 8 Stunden)

• keine zeitliche Begrenzung (bei weniger als 8 Stunden)

• wenn es sich um eine kurzzeitige Verhinderung handelt. (z.B. wöchentlicher Sportkurs zählt nicht)

• Bis zu 1612 € im Jahr.

• Die Verhinderungspflege kann mit dem Anspruch aus dem „Topf“ der Kurzzeitpflege kombiniert werden.

Im Rahmen der Verhinderungspflege / Ersatzpflege empfehle ich Ihnen eine Beratung. Die gesetzlichen Vorschriften und die Antragstellung ist etwas komplexer.

Schöpfen Sie den maximalen Betrag aus unter Berücksichtigung der gesetzlichen Bestimmungen.

• Verhinderungspflege für junge pflegebedürftige Menschen
Ab Januar 2024 gelten neue Reglungen.
Junge pflegebedürftige Menschen der Pflegegrade 4 und 5, welche das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.
Diese haben nun einen Anspruch auf bis zu 8 Wochen Verhinderungspflege im Jahr.
Außerdem können diese bis zu 1774 € aus dem “Topf” der Kurzzeitpflege nutzen.
Die Vorpflegezeit von 6 Monaten entfällt.
Ab 1. Januar stehen nun für junge pflegebedürftige Menschen insgesamt 3.386€ zur Verfügung.

Kurzzeitpflege (§42 SGB XI)

Zeitlich begrenzte Pflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung, wenn häusliche Pflege zeitweise nicht oder noch nicht möglich ist.

• Investitionskosten, Fahrkosten, Kosten für Unterkunft und Verpflegung müssen selbst getragen werden!

• bei Pflegegrad 1 Anspruch bis 125€/Monat (Entlastungsbetrag). Dieser kann angespart werden.

Anspruch:

• min. Pflegegrad 2-5

• bis max. 8 Wochen/Jahr

• im Anschluss stationärer Behandlung

• teilstationäre Pflege nicht ausreichend

• sonstige Krisensituationen (z.B. akute erhebliche Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit) Die Pflegekasse zahlt bis zu 1774 € im Jahr. Der Betrag kann mit dem „Topf“ der Verhinderungspflege kombiniert werden. Dadurch hätten Sie weitere 1612€ zur Verfügung. Gerne berate ich Sie zur Kurzzeitpflege und zu den Finanzierungsmöglichkeiten.

Vollstationäre Pflege (§43 SGB XI) damit ist in der Regel das klassische Alten und Pflegeheim gemeint.

Pflegebedürftige mit einem Pflegegrad 2-5 haben einen Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen (z.B. Pflegeheim), wenn die häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen Besonderheit des einzelnen Falls nicht in Betracht kommt.

• Eine Heimnotwendigkeitsbescheinigung ist nicht mehr erforderlich!

Anspruch:

• fehlende Pflegeperson

• Wunsch des Pflegebedürftigen

• drohende oder bereits eingetretene Überforderung der Pflegeperson oder Verwahrlosung des Pflegebedürftigen

• Selbst- oder Fremdgefährdungstendenzen, keine häusliche Pflege möglich – auch wenn Wohnumfeld nicht verbessert werden kann

• Die Pflegekasse zahlt je nach Pflegegrad

• Pflegegerad 1, Entlastungsbetrag

• Pflegegrad 2, bis zu 770 €

• Pflegegrad 3, bis zu 1262 €

• Pflegegrad 4, bis zu 1775 €

• Pflegegrad 5, bis zu 2.005 € Wie Sie einen guten Pflegeheimplatz finden und welche Finanzierungsmöglichkeiten oder ggf. Alternativen es gibt, erzähle ich Ihnen gerne in einem persönlichen Gespräch. Kinder haften auch für den Unterhalt der Eltern. Der Gesetzgeber hat jedoch die Grenzen der Freibeträge deutlich erhöht. Sollte die Kosten eines Heimplatzes aus eigenen Mitteln nicht erbracht werden können gibt es Fördermöglichkeiten des Staates.

Zudem zahlt die Pflegeversicherung allen Heimbewohner neben dem Leistungsbetrag einen Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI

Entlastungsleistungen (§54a/b SGB XI)

Finanzielle Unterstützung (125€ /Monat) von Angeboten zur Unterstützung im Alltag zur Beschäftigung und Aktivierung des Pflegebedürftigen. Trägt dazu bei die Pflegepersonen zu entlasten und helfen Pflegebedürftigen möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung bleiben zu können, soziale Kontakte aufrecht zu erhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können.

• kann bis zu 18 Monate angespart werden, muss jedoch bis zum 30.06. des darauffolgenden Jahres abgerufen werden, da es sonst verfällt.

• kann nur bei Pflegegrad 1 für alle Arten in der Pflege zusätzlich genutzt werden. (z.B. Duschen)

• zweckgebunden (nur Dienstleister, die Vertrag mit Pflegekasse besitzen, dürfen die 125€ abrechnen). Der Betrag wird nicht an Privatpersonen ausgezahlt.

Anspruch:

• Pflegegrade 1-5

Tipp: es gibt gravierende Preisunterschiede zwischen den Anbietern. Lassen Sie sich gerne beraten. Sie haben ein Wahlrecht und müssen nicht alle erforderlichen Dienstleistungen bei einem Anbieter einkaufen. Teilweise kostet eine Betreuungsstunde zwischen ca. 35€ bis 25€ je nach Anbieter

Pflegehilfsmittel tragen zur Erleichterung oder Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen bei oder ermöglichen ihm eine selbstständigere Lebensführung.

Technische Pflegehilfsmittel: (Zuzahlung 10%, max. 25€/Hilfsmittel)

• Hausnotrufsystem

• Pflegebett

• Rollstuhl

Erhält man leihweise! Müssen bei der Pflegekasse beantragt werden! Oder im Rahmen des Erstbesuches durch den MDK empfohlen.
Im Rahmen eines Beratungsbesuchs nach § 37 Abs.3 SGB XI empfehle ich Ihnen gerne die passenden Pflegehilfsmittel.

Verbrauchspflegehilfsmittel: (bis zu 40€/Monat) Gerne berate ich Sie dazu kostenlos. Es gibt Anbieter welche Ihnen die Produkte monatlich via Post schicken.

• Handschuhe

• Bettschutz-Einlagen

• Desinfektionsmittel, Mundschutz usw.

Keine Verordnung oder Rezept erforderlich!

Wenn man diese selbst kaufen möchte, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden!

Anspruch: ab Pflegegrad 1

• min. Pflegegrad 1

Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§40 Abs. 4 SGB XI)

Die Pflegekassen gewähren Zuschüsse (bis zu 4000€/Person), wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

• Barrierefreiheit

• Haltegriffe

• Treppenlift

Ausnahme: z.B. Ehepaare oder Senioren-WG (bis zu 16.000€/Wohnumfeld)

Anspruch/Voraussetzungen:

• mindestens Pflegegrad 1

• durch Umbau wird Ihre Pflege zu Hause überhaupt erst möglich.

• durch Umbau wird vermieden, dass Sie und Ihre Pflegekräfte sich überfordern.

• man gewinnt durch einen Umbau mehr Selbstständigkeit. Gerne berate ich Sie zu den Unterschiedlichen Wohnumfeldverbesserden Maßnahmen wie Beispielsweise eine ebenerdige Dusche.

Beratungseinsatz (§37 Abs. 3 SGB XI)
Vereinbaren Sie gerne einen Termin mit mir.

Tel.: 0211-26138196

Pflegebedürftige Menschen, die nur Pflegegeld beziehen und keinen Pflegedienst in Anspruch nehmen, sind zwingend gesetzlich verpflichtet, Beratungseinsätze abzurufen.

• Beratungseinsatz erfolgt in der Regel durch zugelassene Pflegeeinrichtung

• halbjährlich bei Pflegegrad 2 und 3

• vierteljährlich bei Pflegegrad 4 und 5

Ausnahme: bei Pflegegrad 1 oder die Pflegesachleistungen beziehen (da ambulanter Pflegedienst immer wieder vor Ort ist und “überwacht“), können Beratungseinsatz halbjährlich oder vierteljährlich in Anspruch nehmen Kombinationsleistung / Sachleistung > kann sich beraten lassen, muss aber nicht

Ziele:

• soll den Pflegebedürftigen schützen und die Pflegeperson unterstützen

• dass die Qualität der Pflege gesichert ist, der Pflegebedürftige optimal versorgt und nicht vernachlässigt wird.

• man kann auf eventuelle Pflegefehler aufmerksam machen, sodass diese behoben werden.

• Hinweis auf weitere Hilfsangebote (Pflegeschulung, Verhinderungspflege, Pflegeberatung nach §7a SGB XI

Hinweis: Werden diese Beratungen nicht regelmäßig in Anspruch genommen, hat die Pflegekasse das Recht, das Pflegegeld zu kürzen oder gar zu streichen! Rufen Sie mich gerne an. Die Kosten des Beratungsbesuchs werden von der Pflegekasse getragen.

Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen (§38a SGB XI)

Pflegebedürftige, die in ambulant betreuten Wohngruppen leben, die bestimmte Mindestanforderungen erfüllen, haben unter bestimmten Voraussetzungen zusätzlich zu den anderen Leistungen Anspruch auf einen monatlichen Wohngruppenzuschlag (214€/Monat).

Damit kann eine Person finanziert werden, die in der Pflege-WG zum Beispiel organisatorische, betreuende oder hauswirtschaftliche Tätigkeiten übernimmt.

Voraussetzungen:

• mindestens 3 Pflegebedürftige, im Regelfall höchstens 12 Wohngruppenmitglieder

• gemeinsame Wohnung

• gemeinschaftlich beauftragte Person (Präsenzkraft) muss vorhanden sein (nicht 24h erforderlich)

• Ambulante Versorgungsform muss vorliegen

Hinweis: Zuschuss ist keine Aufstockung der Pflegeleistungen!

Pflegeberatung (§7a SGB XI)

Die individuelle Beratung und Hilfestellung bei der Auswahl und Inanspruchnahme von bundes- oder landesrechtlich vorgesehenen Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind.

Der Pflegeberater/in berät zu allen Leistungen und Ansprüchen gegenüber der Krankenkasse, Pflegekasse und anderen Sozialleistungen. (Anträge, Versorgungspläne, Koordination des individuellen Hilfebedarfs)

• in der Regel trägt die Pflegekasse die Kosten

• Beihilfe (Beamte) oder Kommune

• Beratung durch Pflegekasse

• durch Pflegeberater

• durch Pflegestützpunkte

Anspruch:

• Mitglieder der Pflegekassen (privat oder gesetzlich)

Umwandlungsanspruch = Pflegesachleistungen in Betreuungsleistungen (§45a SGB XI)

Pflegebedürftige können bis zu 40% des Höchstsatzes der Pflegesachleistungen von ihrem Budget für anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen.

• gilt auch für Personen das ausschließliche Pflegegeld oder ausschließlich Kombinationsleistungen beziehen

• bei Pflegegrad 2 sind es max. 304,40 €/Monat

• bei Pflegegrad 3 sind es max. 572,80 €/Monat

• bei Pflegegrad 4 sind es max. 711,20 €/Monat

• bei Pflegegrad 5 sind es max. 880,00 € Monat

Anspruch:

• Pflegegrad 2-5

• nur in häuslicher Pflege Bitte sprechen Sie mich an, um Ihre individuellen Möglichkeiten zu prüfen.

Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulanten Wohngruppen (§45e SGB XI)

Die Anschubfinanzierung wird für Pflegebedürftige in den Pflegegraden 1 bis 5 geleistet, die an der Neugründung der Wohngruppe beteiligt sind. Wird eine Wohngruppe gegründet, kann der Leistungsbetrag neben der Leistung für Wohnumfeldverbessernde-Maßnahmen abgerufen werden.

• 2500€ pro Pflegebedürftigen

• höchstens 10.000€ pro Wohngruppe

Voraussetzungen: Antrag auf Gewährung der Anschubfinanzierung muss innerhalb eines Jahres nach Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen nach §38a gestellt sein

Hinweis: Befinden sich Pflegebedürftige bereits in einer bestehenden Wohngruppe, besteht kein Anspruch auf die Anschubfinanzierung.

Leistungen des persönlichen Budgets (§17 Abs. 2-4 SGB IX / §35a SGB XI)

Nach § 35 a SGB XI in Verbindung mit § 17 SGB IX können Pflegebedürftigen und Behinderten Leistungen in Form eines persönlichen Budgets bewilligt werden. Sie werden in der Regel als Geldleistungen gezahlt.

Nehmen wir an, dass ein Pflegebedürftiger Leistungen von der Pflegekasse, der Krankenkasse und der Rentenversicherung im Bereich der medizinischen Rehabilitation bekommt. In solch einem Fall können die Einzelleistungen zusammengefasst und als persönliches Budget zur Verfügung gestellt werden. Der Patient kann sich dann die Leistungen, die er braucht, selbst zusammenstellen. Er bekommt dann ein Gesamtbudget, aus dem er die Leistungen dann zahlen kann.

Es können aber auch nur Leistungen der Pflegeversicherung alleine als persönliches Budget erbracht werden:

• in Form von Gutscheinen

• nur Inanspruchnahme von zugelassenen Pflegeeinrichtungen

• Beratung durch Pflegekasse vor Antragstellung

• nur auf Antrag *1Die aufgeführten Beispiele der unterschiedlichen Leistungen soll Ihnen nur einen kleinen Überblick verschaffen. Bitte verstehen Sie die Beispiele nicht als vollständige Beratung. Bitte beachten Sie stets bei der Recherche die VO der einzelnen Bundesländer und Gesetzte der SGB. Bei Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Ihr Jens Freitag *1

• Tages- und Nachtpflege (§41 SGB XI)

• Verhinderungspflege (§39 SGB XI)

• Kurzzeitpflege (§42 SGB XI)

• Vollstationäre Pflege (§43 SGB XI)

• Entlastungsleistungen (§45a/b SGB XI)

• Pflegehilfsmittel (§40 SGB XI)

• Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§40 Abs. 4 SGB XI)

• Soziale Sicherung der Pflegeperson (§44 SGB XI)

• Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und Arbeitsverhinderung (§44a SGB XI)

• Vollstationäre Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§43a SGB XI)

• Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen (§43b SGB XI)

• Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§45 SGB XI)

• Umwandlungsanspruch = Pflegesachleistungen in Betreuungsleistungen (§45a SGB XI)

• Leistungen des persönlichen Budgets (§17 Abs. 2-4 SGB IX / §35a SGB XI)

• Zusätzliche Leistungen in ambulant betreuten Wohngruppen (§38a SGB XI)

• Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulanten Wohngruppen (§45e SGB XI)

• Pflegeberatung (§7a SGB XI

• Beratungseinsatz (§37 Abs. 3 SGB XI)